Российский региональный еженедельник «МК-КАВКАЗ» № 26 (707) от 20 июня 2012 года «В центре системы – пациент»

В настоящее время система обязательного медицинского страхования реформируется, идет модернизация здравоохранения. Какие изменения происходят в системе ОМС? На этот и другие вопросы корреспондента «МК» отвечает директор Ставропольского краевого фонда ОМС Ирина СКОРИК.

— Принятие закона об обязательном медицинском страховании — это важный этап в модернизации здравоохранения. Дополнительные финансовые вливания в здравоохранение Ставропольского края в 2011–2012 годах в размере 9,9 млрд. рублей, в том числе из Федерального фонда ОМС в размере 5,8 млрд. рублей позволили значительно улучшить качество и доступность медицинской помощи, повысить оплату работы медицинского персонала.

Но главное, что изменилось, центральное место в системе ОМС отведено гражданину — застрахованному лицу. Закон обеспечил самостоятельный выбор гражданином страховой медицинской организации и сегодня в Ставропольском крае созданы необходимые условия для реализации этого права. Результаты деятельности страховых медицинских организаций теперь зависят от того, насколько пациент удовлетворен качеством страховой услуги, в какой степени он доверяет той или иной страховой медицинской организации.

Еще можно сказать о том, что в связи с принятием нового закона об ОМС фонд и страховые медицинские организации максимально активизировали информационную работу с жителями края в рамках публичных мероприятий и через СМИ. Выпускаются информационные материалы, функционируют сайты в сети «Интернет» и телефоны «Горячей линии». В режиме «реального времени» на сайте Ставропольского краевого фонда ОМС работает раздел «Вопрос-ответ». Более 200 заявителей получили ответы на свои вопросы. Кроме того, на нашем официальном сайте постоянно размещаются информационно-разъяснительные материалы о системе ОМС и деятельности ее участников, о правах граждан в сфере ОМС, о порядке получения или замены полисов единого образца, также информация о медицинских организациях и страховых медицинских организациях работающих в Ставропольском крае.

— Ирина Михайловна, в прошлом году имел место ажиотаж по поводу замены ранее выданных полисов ОМС на полисы единого образца, действующие на всей территории страны? Как сейчас идет эта работа?

— В прошлом году с 1 мая мы стали выдавать медицинские полисы единого образца. Многие граждане, узнав, что будет замена полисов, опасаясь, что по старым полисам им не будет оказана медицинская помощь, кинулись их менять. Создался ажиотаж, пошли очереди в страховых компаниях. Страховые компании не имели возможности заниматься ни экспертной работой, ни чем-либо иным, кроме как выписыванием полисов. В течение двух месяцев совместной работы фонда и страховых компаний нам удалось снять этот ажиотаж за счет активной информационной работы.

Выдача полиса единого образца занимает не менее полутора месяцев. Сначала человеку нужно прийти в страховую компанию, чтобы написать заявление, ему выдается временное свидетельство, а потом в Москве печатаются полисы и доставляются в регион, после чего нужно снова прийти за полисом. При этом, с 2014 года планируется начать замену бумажных полисов на единую социальную карту.

Напомню, что все медицинские полисы, действительные на 31 декабря 2010 года, действуют до сих пор и действуют на всей территории России, также как и полисы единого образца. Поэтому их не нужно менять, если нет на то причины — если вы не меняли имя или фамилию или не хотите заменить страховую компании и т. д.

-То есть если гражданин предъявил старый полис ОМС в любом медицинском учреждении в нашей стране ему будет бесплатно оказана медицинская помощь?

— Нет ни кокой разницы в том предъявил ли застрахованный гражданин медицинский полис, выданный до 1 января 2011 года, или уже полис единого образца. В системе ОМС создается единая информационная система, которая позволит идентифицировать застрахованного по единому номеру полиса (ЕНП), который идентифицирует каждого застрахованного независимо от того, есть ли у него на руках «бумажное» подтверждение ЕНП. Федеральный и территориальные фонды ОМС ведут базы данных о застрахованных лицах и обмениваются информацией. Именно эта информация позволяет оперативно найти того участника (страховую компанию или территориальный фонд), который оплатит оказанную пациенту медицинскую помощь. Гарантия оплаты и есть условие доступности бесплатной медицинской помощи. В рамках программы модернизации здравоохранения создается единая информационная система здравоохранения, функционирование которой, наряду с ЕИС ОМС, автоматизирует эти процессы.

Безусловно, на первом этапе, пока формируются единые информационные системы по всей стране, налаживается работа, определенные затруднения с получением медицинской помощи, как по новым, так и по старым полисам, особенно за пределами края, могут возникать. В этой связи необходимо обращаться в страховые компании или в местный территориальный фонд ОМС, если Вы находитесь с другом регионе России.

Более того, если по той или иной причине застрахованный гражданин не может предъявить при обращении за медицинской помощью страховой полис ОМС, он может обратиться в территориальный фонд для подтверждения факта страхования. В территориальный фонд ОМС может обратиться и медицинская организация, в которую обратился пациент.

Здесь особо хочу отметить, что деятельность страховой компании — это не только оплата оказанной застрахованным лицам медицинской помощи по установленным правилам, основная их функция — работа с застрахованными лицами, защита их интересов, а также контроль качества медицинской помощи. Поэтому если у Вас появляются вопросы, необходимо обращаться в страховую организацию, телефоны «Горячей линии» которой и на полисе, и на нашем сайте, и на информационных стендах в каждом лечебном учреждении. Граждане должны об этом знать.

— Что еще нужно знать людям?

— В прошлом году под руководством фонда страховщики активно развернули работу страховых представителей в лечебных учреждениях. Сегодня почти во всех, преимущественно муниципальных, медицинских учреждениях (в 98 из 120), оказывающих бесплатную медицинскую помощь по ОМС, хотя бы раз в неделю прием ведут представители страховых компаний. Опять же графики их работы размещены и на нашем сайте и на сайтах страховых организаций в сети «Интернет». Страховые представители ведут консультационную работу и оказывают содействие обратившимся в разрешении любых конфликтных ситуаций. Причем обязаны они это сделать независимо от того застрахован ли гражданин в той страховой компании, к представителю которой он обратился, или нет — это позиция фонда. В настоящее время деятельность страховых представителей разворачивается и в краевых учреждениях здравоохранения, хотя это не всегда приветствуется администрацией учреждения.

Мало того, страховщики заинтересованы, чтобы к ним обращались, они получат за это «бонусы» как в виде положительного рейтинга, так и финансовое стимулирование. Это не так, как в определенных сферах, где заявителю необходимо убедить в том, что ему нужно помочь. Здесь мы пытаемся построить другую систему.

-То есть система ОМС становится ближе к народу?

— Да, одно из основных наших направлений деятельности — обеспечить доступность страховых компаний и регионального фонда ОМС для обращений людей. Мы настраиваем страховые компании, чтобы они открывали дополнительные пункты выдачи полисов в городах и по краю. Например, у «ЭМЭСК» в Ставрополе теперь вместо одного три пункта, человек не обязан ехать за полисом в центральный офис компании на проспекте Кулакова. Другая, из работающих в крае страховых компаний, «Солидарность для жизни» открыла 5 дополнительных пунктов выдачи полисов по краю.

Многие регионы России отказались от наличия филиалов территориального фонда ОМС во всех муниципальных образованиях субъекта. В нашем крае они сохраняются, хотя большинство — это уже не филиалы, а представительства. Это необходимо для того, чтобы тем, кто неудовлетворен работой страховой компании или медицинского учреждения или нуждается в помощи, не нужно было ехать с жалобой в Ставрополь, чтобы жители края имели возможность обратиться к нам через филиалы и представительства фонда в городах и районах края.

— Много ли к вам поступает жалоб на работу медиков или страховых организаций?

— В первом квартале 2012 года от застрахованных лиц в фонд и страховые компании поступило 667 жалоб, из них 489 (73,3%) по результатам рассмотрения были признаны обоснованными, по ним приняты меры. Количество жалоб в сравнении с первым кварталом 2011 года уменьшилось на 126.
Наибольшее количество обоснованных жалоб были по поводу выбора медицинской организации в системе ОМС (33,9%). Эти жалобы связаны с недостаточной оснащенностью районных больниц, недоукомплектованностью узкими специалистами, что вынуждает граждан обращаться в краевые медучреждения, имеющие более развитую лечебно-диагностическую базу, более высокий уровень квалификации специалистов. Большой поток пациентов из соседних Ставропольскому краю регионов в краевые медицинские учреждения, особенной оказывающие специализированную медицинскую помощь, также ограничивает доступность медицинской помощи для жителей Ставрополья, увеличивает сроки ожидания. По всем обращениям, признанным обоснованными, страховые медицинские организации организовали оказание медицинской помощи.

На втором месте (24,5%) претензии граждан по взиманию денежных средств в медицинских организациях — их число увеличилось по сравнению с цифрами первого квартала 2011 года на 5,1%. Анализ данных обращений свидетельствует, что часть медицинских услуг, оказываемых на платной основе, связана с покрытием затрат медицинских организаций на приобретение дорогостоящего расходного материала. Часть жалоб связана с необходимостью приобретения лекарственных средств пациентами во время стационарного лечения, проведением на платной основе отдельных лабораторных и инструментально-диагностических исследований, а также оперативным лечением. По каждой из претензий проведена работа по возмещению застрахованным лицам необоснованно затраченных средств.

Вот лежите вы в больнице, дали вам список медикаментов, которые требуется приобрести, тут же позвоните в страховую компанию, поинтересуйтесь, что из этого обязаны предоставить бесплатно. Страховая организация и список проверит, и, если надо, меры примет: почему за бесплатные лекарства заставляют платить. Конечно, не все лекарства предоставляются бесплатно, есть дорогостоящие препараты, бывает, что пациент сам желает лечиться «брендовым» недешевым средством. Но есть перечень лекарств, которые должны предоставляться пациентам на бесплатной основе. И страховая компания обязана за этим проследить, проверить по вашему обращению.

— Каковы результаты внедрения стандартов в стационарах муниципальных и государственных организаций Ставропольского края?

— Внедрение стандартов медицинской помощи начато в крае в 2009 году. Краевой программой модернизации здравоохранения предусмотрено внедрение еще 24 стандартов оказания медицинской помощи взрослым и детям по 6 основным профилям заболеваний, влияющим на показатели заболеваемости в регионе, показатели внутрибольничной летальности, смертности и инвалидности населения региона.

С внедрением стандартов возросли требования по обеспечению застрахованных лиц доступной и качественной медицинской помощью. Оплата оказанной медицинской помощи по стоимости стандарта позволила улучшить финансовое обеспечение лечебного процесса. Самым главным результатом внедрения стандартов стало совершенствование и оптимизация технологии оказания медицинской помощи, как следствие, улучшение ее качества, а также устойчивая тенденция к снижению в 2011 году показателя смертности населения.

— Сейчас здравоохранение переходит на так называемое одноканальное финансирование? Что это дает?

— Да, с прошлого года мы переходим на систему одноканального финансирования оказания медицинской помощи через систему ОМС, поскольку бюджетный принцип финансирования в рыночных условиях себя изживает, бюджетное финансирование «под мощность» не стимулирует медучреждения к повышению качества оказываемых услуг, привлечению пациентов. Система ОМС более мобильна, ввиду того, что платит за реально оказанную услугу, причем оказанную качественно.

Теперь практически все финансирование здравоохранения будет осуществляться через систему ОМС, за исключением, например, социально-значимых заболеваний, паллиативной медицинской помощи, высокотехнологичной медицинской помощи, хотя с 2015 года и она будет оплачиваться в системе ОМС.

Еще один положительный момент: в результате одноканального финансирования тариф по ОМС становится полным. Раньше этот тариф включал не всю совокупность расходов, которые необходимы для организации лечебного процесса, а только те из них которые непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи (зарплата персонала и начисления, питание пациентов, медикаменты и мягкий инвентарь). Коммунальные расходы, транспортные услуги, услуги связанные с содержанием имущества, ремонтом медицинского оборудования и техники финансировались из муниципального или краевого бюджета в зависимости от уровня медучреждения.

Следствием внедряемого порядка станет то, что в системе ОМС будут заинтересованы работать и частные медицинские организации. У нас сейчас ежегодно идет наращивание количества работающих в системе ОМС «частников». А это рост конкуренции, что в свою очередь способствует повышению качества услуг, снижению объема платных услуг. С 2013 года все медицинские организации будут получать оплату по полному тарифу в системе ОМС.

— В связи с появлением права выбора медучреждения и врача ожидаете ли Вы массовых перемещений пациентов из поликлиники в поликлинику?

— Существенной миграции прикрепленного к поликлиникам населения мы не ожидаем. Конечно, право на выбор теперь установлено, но есть и объективные сложности в его реализации (территориальное расположение медицинской организации, мощность, нагрузка врача и т. д.). Например, вы выбрали поликлинику, выбрали врача, но нужно его согласие. Если вы проживаете далеко от выбранной вами поликлиники, врач может и не согласиться взять вас на обслуживание, поскольку участковое обслуживание предполагает и посещение больного, если это необходимо, на дому и врачу придется ездить к вам на другой конец города. Для того чтобы избежать конфликтов, необоснованных обвинений, необходимо обсудить возможность выбора с лечащим врачом, администрацией медицинской организации, обратиться за разъяснением в свою страховую медицинскую организацию.

Конечно, бывают разные ситуации, когда человеку необходимо обслуживаться в поликлинике не по месту регистрации. И хорошо, что сейчас он имеет на это право. Первичная медицинская помощь, включающая динамическое наблюдение за состоянием здоровья прикрепленного контингента, является важнейшим этапом организации охраны здоровья населения, действенной профилактики и раннего выявления заболеваний. Если человек прописан в каком-нибудь районном центре края, а живет и работает в Ставрополе, ему необходимо обслуживаться в городской поликлинике по месту фактического проживания. Бывает и так, что пациенты идут за врачом, ведь именно от врача во многом зависит ваше здоровье, а нередко и жизнь.

— Ирина Михайловна, грядет профессиональный праздник медиков — День медицинского работника, что бы вы хотели пожелать своим коллегам?

— Профессия врача посвящена служению людям. Она требует не только верности клятве Гиппократа и богатых знаний, но и бесконечного терпения, стойкости, чуткости и душевной щедрости. Нелегким повседневным трудом медицинские работники охраняют величайшие ценности дарованные человеку — жизнь и здоровье. Огромное спасибо Вам за каждодневный, кропотливый труд и любовь к избранной профессии. Желаю Вам крепкого здоровья, успехов в Вашем благородном деле.

Беседовал Владимир ФИЛАТОВ