Профессиональное врачебное издание «Медицинская газета» 01.12.2021 № 47 «Прорыв в отдельно взятом профиле»

За последние три года на оплату медицинской помощи онкологическим пациентам направлено свыше 775 млрд руб. Эксперты называют это абсолютным прорывом в финансировании отдельно взятого профиля в системе ОМС. О том, как меняется финансирование онкологической помощи и баланс лечения пациентов, шла речь на прошедшем XXV Российском онкологическом конгрессе.

Средства, выделяемые на финансовое обеспечение медицинской помощи пациентам с онкозаболеваниями, ежегодно росли: в 2019 г. – 200,4 млрд руб., в 2020 г. – 271,3 млрд, в 2021 г. -303,3 млрд. В итоге общая сумма составила 775 млрд, в том числе в рамках Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» - 320 млрд, рассказала заместитель председателя фонда ОМС Ольга Царёва. По её словам, снижение объёма финансовых ресурсов, направляемых на эти цели, не планируется.

Она напомнила, что с 2021 г. финансовое обеспечение медпомощи, оказываемой федеральным государственным учреждениям, осуществляется напрямую из бюджета ФОМС – заработали изменения, внесённые Федеральным законом № 430-ФЗ от 08.12.2020 в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Поправки, направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, предусматривают в том числе прямое финансирование федеральных госучреждений из бюджета федерального фонда на основании заключённых с ними договоров. И если в начале года на дополнительное финансирование федеральных клиник предусматривалось выделить 19,8 млрд руб., то с учётом актуализации эта сумма выросла до 23,3 млрд.

Как пояснила О.Царёва, это даёт возможность увеличивать как объёмы медицинской помощи, так и её стоимость: «У нас растут объёмы химиотерапии, хирургического лечения. Это отрадно, и положительно сказывается на основных KPI нацпроекта, с точки зрения 5-летней, годичной выживаемости, на показателях смертности. Хотя это ещё пока не так очевидно, но, безусловно, принесёт свои плоды».

Что касается текущей ситуации, то за 9 месяцев на оказание онкологической помощи предоставлено 212,6 млрд руб., из которых 199,1 млрд уже использованы. «Каких-то серьёзных отклонений мы не видим. Безусловно, этому способствовало в том числе принятие решения по актуализации стоимости лучевой терапии, а также решения, связанные с изменением подходов к оплате химиотерапевтического лечения. И всё это в конечном итоге пошло на пользу при балансе оплаты медицинской помощи по профилю «онкология», тем более в непростой ситуации ограничений, связанных с коронавирусной инфекцией», – прокомментировала результаты представительница ФОМС. Что касается федеральных клиник, то за 9 месяцев ими использовано 15,9 млрд руб. (рост 12% к 2020 г.), оплачено более 139 тыс. случаев (рост 4,1%).

Объёмы помощи в круглосуточном стационаре за 9 месяцев исполнены на 100%, и это несмотря на сокращение объёмов диспансеризации и активного выявления новых случаев онкологических заболеваний. Соответствующие показатели в дневном стационаре сильно разнятся от субъекта субъекту.

Базовые принципы формирования онкологических КСГ остаются неизменными – это оплата в привязке к методам диагностики и противоопухолевого лечения, согласование части тарифов (на лекарственное лечение) с клиническими рекомендациями, оплата всех включенных в КСГ случаев по усредненному для группы тарифу. Об этом сказала профессор Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения НИФИ, советник руководителя Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Мария Авксентьева.

Говоря о перспективах развития системы КСГ в ОМС в 2022 г., она сообщила, что ожидаемые изменения связаны с обновлением КСГ для оплаты лекарственной терапии и с небольшой коррекцией КСГ для оплаты лучевой терапии в комбинации с лекарственной терапией. Остаются без изменений КСГ для оплаты хирургического лечения и лучевой терапии, диагностических обследований.

На сегодняшний день есть две КСГ для оплаты лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, включающие аппликационную лучевую терапию с изготовлением и применением индивидуальных аппликаторов. Обе они исключаются, потому что оказались невостребованными, поэтому к отрицательным последствиям для пациентов и медицинских организаций это не приведёт. Что касается лекарственного лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, то основные принципы остаются те же, что и в 2021 г.: есть три категории КСГ; оплата производится в привязке к противоопухолевым препаратам и длительности пребывания в стационаре; на оплату подаются каждые три дня; перерыв между двумя последовательными госпитализациями должен составлять не менее суток.

Кроме того, сообщила М. Авксентьева, сейчас завершается работа по обновлению перечня «отдельных препаратов», их распределению между разными КСГ, пересчёту коэффициентов затратоёмкости (КЗ). Проект КСГ для оплаты лекарственного лечения ЗНО (кроме лимфоидной кроветворной ткани) по состоянию на ноябрь ещё не был опубликован для общественного обсуждения. Как сказала эксперт, изменения характеризуются увеличением числа КСГ и соответственно уровней затратоёмкости до 15 - повышается однородность групп. Максимальный уровень КЗ в круглосуточном стационаре снизился с 34,58 до 29,17, в дневном стационаре увеличился – с 35,24 до 56,65; минимальный уровень КЗ в круглосуточном стационаре чуть-чуть увеличился с 0,51 до 0,56, в дневном стационаре увеличился с 0,48 до 0,53. Часть схем удалена (это главным образом те схемы, которые исключены из клинических рекомендаций), добавлены новые, скорректировано описание.

Задача разработчиков КСГ, сказала М.Авксентьева, создать сбалансированную систему распределения выделенных средств: «Мы их должны распределить таким образом, чтобы у нас система не развалилась, то есть хватило денег на все случаи, которые планируются год». Она отметила, что модель КСГ не влияет на размер денежных средств, направленных на оказание медицинской помощи по профилю «онкология»: «Если у нас есть недостаток финансовых средств, конечно, он распространяется на все КСГ. Модель никаким образом не влияет на общий размер средств, которые направляются на оказание медицинской помощи, в том числе по профилю «онкология». Любое увеличение тарифов без выделения дополнительных денежных средств приведёт к уменьшению общего количества случаев лечения и к ужесточению контроля за объёмами оказания медицинской помощи».

Говоря про усреднённый тариф, который сопряжён с дефицитными и профицитными схемами лечения, М.Авксентьева отметила и преимущество такого подхода: «Мы по-прежнему так считаем. Преимущество связано с тем, что у медицинских организаций сохраняется свобода маневра, они могут планировать лекарственное лечение с учётом конкретной ситуации, возможностей и даже конкретных индивидуальных потребностей больных. А более жёсткий контроль за объёмами этого делать не позволит. И в целом опыт совершенствования подходов к оплате онкопомощи показывает, что когда мы переходили от более усредненных тарифов к менее усреднённым, дифференцировали оплату лекарственной терапии, многие руководители онкоучреждений ясно выражали своё мнение - что их свобода маневра сокращается. А при сохранении усреднения она всё-таки ещё есть. Поэтому выделение индивидуальных тарифов совсем необязательно улучшит ситуацию, если за ними не пойдут дополнительные средства».

В 2022 г. остаётся нерешённым ряд проблем, признала эксперт. Это различия между клиническими рекомендациями, КСГ и инструкциями по применению лекарств. Это и недооценка расходов на хирургическое лечение ЗНО, неполный охват оперативных вмешательств онкологическими КСГ. «Такое лечение оплачивается по тарифам, рассчитанным ещё на основании фактических затрат, и их только несколько раз повышали за счёт анестезиологического пособия. Но расходы на хирургическое лечение по-прежнему низко оценены. Мы много раз повторяли, что здесь перспективы совершенствования оплаты связаны с номенклатурой медицинских услуг», – сказала она.

Сохраняется дублирование ВМП и КСГ. «В этом году была проведена большая аналитическая работа, разработаны варианты, каким образом это дублирование в дальнейшем исключать, но пока это проблема переходит на следующий год». Самая же острая проблема, по словам М.Авксентьевой, связана с применением таблетированных препаратов в дневном стационаре. По её словам, на следующий год каких-то революционных решений не планируется, вопрос нормативно не проработан. Оплата сопутствующей, поддерживающей терапии, лечения осложнений также остаётся проблемной зоной и, как предвидит эксперт, ситуация будет только усугубляться по мере того, как пациенты будут дольше жить и всё больше нуж¬даться в медицинской поддержке.

Римма ШЕВЧЕНКО,
корр.«МГ».