Журнал «Обязательное медицинское страхование в РФ» 31.05.2023 № 2 «Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин обозначил перспективные задачи системы ОМС»

Среди перспективных задач системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в среднесрочной перспективе: создание единой системы персонифицированного учета медпомощи, включая разработку алгоритмов ведения пациентов, имеющих хронические заболевания, внедрение сервисов персонального сопровождения, дальнейшее совершенствование способов оплаты медицинской помощи, перевод на рискориентированную модель контрольно-экспертных мероприятий, развитие деятельности института защиты прав застрахованных лиц, а также интеграция новых регионов России в систему ОМС, отметил на расширенном заседании коллегии Минздрава России председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин, выступая с докладом о 30-летии системы ОМС.

«За эти годы система ОМС стала основным источником финансирования государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам, территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации играют ключевую роль в обеспечении прав пациентов на получение доступной и качественной медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации», – сказал Илья Баланин.

Система ОМС сегодня – это полноправный участник приоритетных государственных программ и проектов в сфере здравоохранения. Для реализации поставленной Президентом России Владимиром Путиным цели – роста продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году, перед системой ОМС стоит задача оперативного решения вопросов повышения доступности качественной медицинской помощи для населения, контроля качества медицинской помощи, эффективных способов ее оплаты и контроля за расходованием средств с помощью современных информационных технологий.

С 2013 года аккумулирование всего объема средств обязательного медицинского страхования по тарифу 5,1% осуществляется в Федеральном фонде ОМС (ФОМС). Территориальные программы ОМС в рамках базовой программы бездефицитны и сбалансированы на всей территории нашей страны. Для каждого гражданина обеспечена равная доступность бесплатной и качественной медицинской помощи.

Повышение уровня страховых взносов и принятие закона о страховых взносах на ОМС неработающего населения обеспечило финансовые гарантии для выравнивания условий и объемов оказания медицинской помощи в субъектах Российской Федерации. Это обеспечило в том числе ежегодный рост субвенции: если в 2013 году она составляла 985 млрд рублей, то в 2023 году – 2,7 трлн рублей.

Доступность медицинской помощи обеспечивается расширением программы госгарантий как за счет увеличения объемов медицинской помощи, включения новых видов специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Так, с 2013 года объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС за счет средств ОМС вырос более чем в 2,3 раза.

В базовой программе ОМС на текущий год нашло отражение дальнейшее развитие оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями.

Впервые установлен средний норматив комплексного посещения и финансовых затрат при диспансерном наблюдении. Финансовое обеспечение составит 57,6 млрд рублей.

Установление отдельного норматива по диспансерному наблюдению позволит своевременно выявлять и предупреждать осложнения, а также обострения заболеваний, в том числе у пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями системы кровообращения и сахарным диабетом.

Базовая программа ОМС переориентируется на превентивную медицину, когда значительное внимание уделяется профилактическим мероприятиям и диспансеризации, а также выявлению заболеваний на ранних стадиях.

Для этого ежегодно увеличиваются объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения по профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации, а также постоянно совершенствуется порядок диспансеризации.

За последние 10 лет показатель численности лиц, прошедших профосмотры и диспансеризацию, вырос в 1,5 раза и в 2022 году составил более 50 млн человек. Объем средств ОМС, направленных на эти цели, составил за прошлый год 128,5 млрд рублей. Рост за 10 лет – в 3,7 раза.

В составе программы госгарантий с 2014 года выделяются нормативы объема и финансовых затрат по профилю «Медицинская реабилитация» в стационарных условиях.

В 2022 году программой госгарантий установлены нормативы в амбулаторных условиях, в текущем году – в условиях дневного стационара. Медицинскую реабилитацию стало возможно проходить на дому, что позволит увеличить объемы медицинской помощи на территориях страхования.

Существенно увеличено финансовое обеспечение онкологической помощи. Так, в 2018 году на оказание указанной медицинской помощи в системе ОМС было направлено 94,8 млрд рублей, в 2022 году – почти в 3,5 раза больше. Дополнительные финансовые вливания позволили значительно повысить доступность онкологической помощи – в 2022 году оказано более 3,6 млн случаев лечения, что в 2 раза выше уровня 2018 года. Начатый курс по развитию и поддержанию онкологической помощи продолжен и в текущем году в рамках федерального проекта.

Каждый случай оказания своевременной и высококвалифицированной медицинской помощи снижает смертность и инвалидизацию по стране в цело.

С 2014 года в базовую программу ОМС включена высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). За 9 лет количество пациентов увеличилось в 4,5 раза – с 200 до 900 тыс. человек. Отмечается ежегодный рост проведения высокотехнологичных операций по сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, онкологии, офтальмологии и другим профилям. Основной рост происходит за счет возможности лечения высокотехнологичными методами в региональных клиниках.

В 2023 году планируется оказание ВМП более чем в 1 000 медицинских организаций.

С 2021 года в составе базовой программы ОМС выделены объемы специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в условиях круглосуточного и дневного стационаров медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в отношении которых ФОМС наделен отдельными полномочиями страховщика в части организации оказания и оплаты медицинской помощи.

Федеральные медицинские организации стимулируются к оказанию уникальных, сложных и ресурсоемких методов лечения, а также ВМП. Целевая доля такой помощи в структуре госпитализаций федеральных медицинских организаций установлена на уровне 60%.

В соответствии с программой госгарантий с 2022 года федеральными медицинскими организациями ВМП оказывается с использованием ряда уникальных методов лечения, применяемых в сердечно-сосудистой хирургии и трансплантации органов, со стоимостью случая до 8,3 млн рублей.

Тарифная политика в сфере ОМС построена на соблюдении единых требований:

объемов и стоимости единиц медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий;

способов оплаты медицинской помощи;

структуры и содержания тарифного соглашения;

подходов к расчету тарифов в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи.

С 2019 года в соответствии с Федеральным законом об ОМС, ФОМС наделен полномочиями по подготовке заключений о соответствии тарифных соглашений субъектов Российской Федерации базовой программе ОМС и требованиям к структуре и содержанию тарифного соглашения, а также были определены порядок и сроки рассмотрения ФОМС тарифных соглашений.

В настоящее время отмечается стабильное снижение дифференциации в подходах к оплате медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС, а также значительное уменьшение количества нарушений, приводящих к занижению тарифов.

С 2016 года за счет средств, получаемых от применения санкций к медицинским организациям, в территориальных фондах ОМС аккумулируются средства, которые затем возвращаются в медицинские организации для расходования на повышение квалификации медицинских работников, приобретение и ремонт медицинского оборудования.

За истекший период на указанные цели уже направлено свыше 55 млрд рублей, что безусловно способствовало повышению качества и доступности оказываемой медицинской помощи для граждан нашей страны.

ФОМС участвует в решении задачи повышения заработной платы для всех категорий медицинских работников. За счет средств ОМС реализуется дополнительная государственная социальная поддержка медработников.

С 1 января 2023 года осуществляются специальные социальные выплаты, которыми планируется обеспечить около 1,2 млн специалистов на сумму 152,4 млрд рублей.

Кроме того, Правительством Российской Федерации принято решение по финансовому обеспечению осуществления социальной выплаты медицинским и иным работникам, оказывающим медицинскую помощь (участвующим в оказании и обеспечивающим оказание медицинской помощи) лицам, получившим ранения (увечья, травмы, контузии) в ходе специальной военной операции. На эти цели из нормированного страхового запаса ФОМС в федеральный бюджет направлено 9,8 млрд рублей.

В последние годы увеличивается роль страховых медицинских организаций в мероприятиях, направленных на информирование и сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Это предполагает постоянное «ведение» застрахованных лиц, включая их консультирование по вопросам оказания медпомощи, напоминание о праве выбора медицинской организации и врача, информирование о необходимости прохождения диспансеризации, ее целях и задачах, контроль ее прохождения, организацию госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Для обеспечения перечисленных функций в страховых медицинских организациях сформирован институт страховых представителей трех уровней, количество которых в 2023 году составляет 11,8 тыс. человек.

Дополнение Федерального закона об ОМС, вступившее в силу в текущем году, дало толчок для трансформации информатизации в сфере ОМС.

Стратегией развития здравоохранения в России на период до 2025 года обозначена высокая значимость формирования и реализации на федеральном, региональном и муниципальном уровнях скоординированной политики в сфере охраны здоровья граждан.

Одной из основных задач, стоящих перед ФОМС, является организация персонифицированного учета застрахованных лиц и учета оказанной медпомощи посредством Государственной информационной системы (ГИС) ОМС.

В настоящее время ГИС ОМС функционирует на базе единой Федеральной системы нормативно-справочной информации, предоставляет единый идентификатор пациента, использует единые идентификаторы медицинского работника и медицинской организации.

Создание цифровых сервисов ГИС ОМС позволит обеспечить актуальность, достоверность и полноту данных для всех участников отрасли, достичь значимого социального, экономического и финансового эффекта.

Достижение обозначенных задач планируется путем создания клиентоориентированных информационных сервисов, функционирующих на перспективной высокотехнологичной высокопроизводительной платформе «ГосТех», создаваемой Министерством цифрового развития, связи и массовых коммуникаций РФ в рамках технологического эксперимента.

Таким образом, в рамках пациентоориентированного подхода на базе информационных технологий в сфере ОМС реализуются информационные решения, направленные на повышение эффективности управления, совершенствование логистики медицинской помощи в сфере ОМС.

В 2022 году система ОМС успешно справилась с вызовами в условиях санкционного давления и геополитической ситуации.

За счет опережающего финансирования регионов в марте прошлого года не допущено снижение доступности медицинской помощи, обеспечения непрерывного ее оказания.

Восстановлено проведение профилактических мероприятий взрослого и детского населения, расширен охват населения углубленной диспансеризацией.

Впервые установлены нормативы и начата всеобщая медицинская реабилитация в амбулаторном звене.

В базовую программу ОМС включены методы эксклюзивной и дорогостоящей ВМП по сердечно-сосудистой хирургии и трансплантологии.

Ключевым событием стало создание федерального единого регистра застрахованных лиц, являющегося основой персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи, а также запуск семи информационных сервисов для застрахованных на Едином портале государственных услуг.

Фото: пресс-служба ФОМС