Журнал «Обязательное медицинское страхование в РФ» 21.11.2023 № 5 «Из истории становления медицинского страхования в России»
Этап с 1929 по 1991 год можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья. Сфере здравоохранения требовались реформирование и серьезное увеличение объемов финансирования. Причем в первую очередь требовалось пересмотреть сам механизм финансирования, который ранее формировался по остаточному принципу.
В 1991 году был принят закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», направленный на сохранение за российскими гражданами права на бесплатную медицинскую помощь, улучшение качества помощи и увеличение объемов денежных поступлений в сферу здравоохранения.
Модель финансирования из государственной превратилась в смешанную бюджетно-страховую, которая существует и сегодня. Для претворения в жизнь целей, поставленных в новом законе, была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС).
В 1993 году началось активное внедрение системы ОМС на территории всей страны, а именно создание новых государственных структур – Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). На последние ложилась сложная задача – создать в регионах инфраструктуру, которая могла бы упорядочить потоки страховых взносов, вести учет объема и качества оказываемых населению медицинских услуг.
За несколько лет были созданы ТФОМС в 88 субъектах, 1 122 их филиала, 534 страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензии Росстрахнадзора на проведение ОМС.
На 1 октября 1995 года через систему ОМС частично финансировалось 5 729 лечебно-профилактических учреждений. Из них амбулаторно-поликлинических – 30%, стационаров – 70%.
В 1995 году количество застрахованных в системе ОМС составило уже более 100 млн человек, или более 68% населения всей страны.
С 1993 по 1995 год система ОМС прошла значительный путь, в первую очередь за счет слаженной работы ФОМС и ТФОМС на местах.
Если в 1993 году платежи на неработающее население осуществлялись только в 5 регионах, в 1994 году – уже в 51, а в 1995 году – в 59.
Общая сумма средств на медицинское страхование, поступившая в ТФОМС, за 1994 год составила 6,1 трлн руб., из которых на страховые взносы предприятий пришлось 3,4 трлн руб., на страхование неработающих граждан – всего 1,2 трлн руб. Процент сбора страховых взносов в среднем по стране составил 90,9% от фонда оплаты труда за 1994 год. Кроме того, фондами ОМС дополнительно было привлечено в сферу здравоохранения 954,7 млрд руб., полученных от размещения временно свободных средств в депозитах и приобретения государственных ценных бумаг.
Успешное привлечение ТФОМС денежных средств позволило увеличить долю расходов на финансирование территориальных программ. Если в 1993 году она составляла всего 14,9%, то в 1994 году – уже 56,4%, а в 1995 году – 70,3%. Затраты на приобретение медикаментов и оборудования составили 386,5 млрд руб. в 1994 году и 398,3 млрд руб. в 1995 году.
В некоторых регионах расходы на оказание медицинской помощи населению в рамках ОМС превышали поступления, поэтому ФОМС направлял в эти регионы средства на выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС. В 1993 году 14,4 млрд руб. было отправлено 31, в 1994 году – 116,3 млрд руб. 62 ТФОМС, в 1995 году – 374,9 млрд руб. 71 территориальному фонду.
Успешное привлечение ТФОМС денежных средств позволило увеличить долю расходов на финансирование территориальных медицинских программ.
К 2010 году стало очевидно, что положения первого закона о страховании в России уже не соответствуют сложившейся ситуации. Необходимо было обновить законодательную базу для улучшения финансирования программ ОМС. Поэтому был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который закрепил новые механизмы реализации ОМС, а именно права гражданина на медицинскую помощь как центральное звено всей системы.
Граждане получили возможность самостоятельно выбирать СМО, после принятия нового закона медицинскую помощь стало возможно получать в любом регионе на всей территории страны, а не только по месту постоянной регистрации.
Кроме того, стать участниками системы ОМС отныне могли медицинские организации любых организационно-правовых форм и форм собственности без получения на это специального разрешения от руководящих органов региона. В результате количество негосударственных медицинских организаций, участвующих в ОМС, выросло с 1 029 в 2012 году до 2 779 в 2017 году.
Была реформирована и система финансирования ОМС с целью устранения дефицитов в регионах. По новому закону тарифы страховых взносов на работающее население были увеличены на 2%, были установлены размеры страховых взносов на неработающее население, что стало финансовыми гарантиями для выравнивания условий оказания медицинской помощи в регионах, позволило обеспечить переход на одноканальное финансирование через систему ОМС и сбалансировало территориальные программы.
С 2013 году финансирование базовой программы ОМС началось по единым для всей страны подушевым нормативам из бюджета ФОМС, а единые требования к оплате медицинской помощи позволили ликвидировать дефициты по региональным программам ОМС и обеспечить доступ к медицинской помощи всем гражданам независимо от места проживания. Все последующие годы финансирование системы ОМС постоянно увеличивалось: в 2012 году размер субвенции составлял 640,6 млрд руб., а в 2018 году – уже 1 870,5 млрд руб. Расширилась, согласно новому закону, и базовая программа ОМС – с 2013 года в нее стали включены диспансеризация всего населения с расширением списка диагностических исследований, гемодиализ, ЭКО, скорая медицинская помощь, а также кохлеарная имплантация.
По новому закону 2010 года у граждан России появилась возможность получать медицинскую помощь на всей территории страны вне зависимости от места регистрации.
После принятия в 2010 году нового закона о страховании на федеральном уровне закреплялись различные законодательные инициативы в сфере здравоохранения. Так, в 2012 году была начата реализация «дорожных карт», или плана мероприятий «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 № 2599-р), и утверждена Государственная программа «Развитие здравоохранения Российской Федерации до 2020 года» (Постановление Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 294).
В это же время началось внедрение единой тарифной политики и методов оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на основе клинико-статистических групп (КСГ) в рамках мероприятий по совершенствованию системы оплаты медицинской помощи. Если в 2012 году дифференциация тарифов на сопоставимую медицинскую помощь в субъектах Российской Федерации различалась в десятки раз, то с 2013 года был совершен переход на единые требования и методику оплаты по КСГ.
Для этого в ФОМС был принят приказ «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения». Кроме того, была введена практика ежегодного утверждения методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи. Благодаря этому разница в тарифах была нивелирована, и возможные различия в тарификации медицинской помощи в регионах на сегодняшний день составляют не более 20%.
С 2014 г. в базовую программу ОМС была включена высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП).
За 4 года объем оказанной медицинской помощи увеличился в 2,5 раза – от 228,3 тыс. человек в 2014 году с финансированием 28,6 млрд руб. до 541,1 тыс. человек в 2017 году с финансовым обеспечением 78,0 млрд руб. С 2015 года за счет средств ФОМС начала финансироваться и ВМП, не включенная в базовую программу ОМС. Общий объем средств, направленных на оказание ВМП по данному разделу, в период с 2015 по 2017 год составил 273,7 млрд руб.
Фото: Архив ТФОМС СК