Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2013 год

Территориальная программа ОМС утверждается в составе Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий определяет виды и условия предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее финансирования, нормативы объема бесплатной помощи, нормативы финансовых затрат на ее оказание и другое. Территориальная программа разрабатывается в соответствии с базовой программой, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов утверждена постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2012 № 506-п. Ниже Вам предлагается краткий «путеводитель» по территориальной программе ОМС.

Территориальная программа ОМС Ставропольского края включает:

перечень страховых случаев, при которых застрахованным лицам оказывается медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС (раздел IV Территориальной программы);

порядок и условия оказания медицинской помощи по Территориальной программе, включая Территориальную программу ОМС (приложение 3 к Территориальной программе);в том числе порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием в соответствии со стандартами медицинской помощи (раздел IV приложения 3 к Территориальной программе);

перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (приложение 4);

перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы (приложение 5);

целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (приложение 6);

способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС (приложение 8).

Порядок и условия оказания медицинской помощи по Территориальной программе предусматривают в том числе условия выбора лечащего врача, сроки ожидания плановой медицинской помощи, условия пребывания и размещения пациентов в стационаре, условия оказания медицинской помощи, и другие нормы, которые необходимо знать пациенту.

Какая медицинская помощь предоставляется по полису ОМС?

За счет средств ОМС застрахованным лицам бесплатно оказывается медицинская помощь при инфекционных заболеваниях (за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), заболеваниях внутренних органов и систем, травмах, отравлениях, врожденных аномалиях, а так же при беременности, родах, и а

бортах. Из средств ОМС не оплачиваются зубное протезирование, косметическая стоматология и ортодонтия по косметическим показаниям.

В рамках территориальной программы ОМС застрахованным лицам бесплатно предоставляются:

Первичная медико-санитарная помощь, в том числе неотложная, которая включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний. Она оказывается в поликлиниках участковыми врачами и врачами-специалистами, (это первичная специализированная медико-санитарная помощь), а также фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием (это первичная доврачебная медико-санитарная помощь). Первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара.

Скорая медицинская помощь (в том числе скорая специализированная), оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, которая финансируется за счет бюджетных средств).

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Эта помощь оказывается в стационаре и в условиях дневно

В рамках реализации Территориальной программы ОМС осуществляется финансовое обеспечение экстракорпорального оплодотворения. Направление пациентов на процедуру ЭКО осуществляется в соответствии с информационно-методическим письмом министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО».го стационара.

Дополнительное лекарственное обеспечение льготных категорий граждан, высокотехнологичная медицинская помощь (до 01.01.2015 года), паллиативная помощь, санаторно-курортная медицинская помощь предоставляются гражданам России бесплатно за счет средств бюджетов различного уровня (местного, краевого или федерального).

Медицинская помощь, оказанная незастрахованным по ОМС и неидентифицированным гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС) предоставляется бесплатно за счет средств бюджета.

Условия оказания медицинской помощи по ОМС

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам поликлиниками (и дневными стационарами) в случаях заболеваний и состояний, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения. Она включает проведение мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению заболеваний, оказанию неотложной медицинской помощи.

Участковый врач поликлиники является «координатором» наблюдения и лечения пациента, прикрепившегося к его участку для обслуживания, ответственным за своевременное обследование, направление в стационар на плановое лечение, предупреждение обострения заболеваний и формирование здорового образа жизни. Кроме того, участковый врач организует проведение диспансеризации населения, которая с 2013 года включена в Территориальную программу ОМС.

Диспансеризация взрослого населения проводится в два этапа: на первом этапе проводится обследование граждан с целью выявления признаков хронических заболеваний, факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации. Второй этап - это углубленное обследование пациентов для уточнения диагноза заболевания, выявленного на первом этапе.

За счет средств ОМС проводится диспансеризация детей-сирот и детей, пребывающих в трудной жизненной ситуации, диспансеризация 14-летних подростков.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного гражданина определяется лечащим врачом на основе стандартов медицинской помощи. При оказании стационарной медицинской помощи и амбулаторной медицинской помощи в условиях дневного стационара пациенты бесплатно обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения в соответствии с утвержденным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 07.12.2011 № 2199-р, с учетом стандартов медицинской помощи.

При невозможности проведения необходимых пациенту специальных методов диагностики и лечения в медицинской организации, куда был госпитализирован пациент, после стабилизации его состояния он в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где необходимые медицинские услуги могут быть оказаны в полном объеме.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе участкового и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, порядок которого регламентирован приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н.

В период стационарного лечения ребенка в возрасте до четырех лет (ребенка старше четырех лет — при наличии медицинских показаний), одному из родителей ребенка предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации с предоставлением питания и койко-места. Решение о наличии показаний к совместному нахождению принимается лечащим врачом и заведующим отделением.

Экстренная медицинская помощь оказывается гражданину безотлагательно и бесплатно вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС и (или) документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи -7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.

Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.

Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.

Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Дополнительная медицинская помощь по ОМС

В рамках территориальной программы ОМС, сверх утвержденной на федеральном уровне базовой программы, гражданам, застрахованных по ОМС на территории Ставропольского края, оказывается дополнительная медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции.